抓主癥，對(duì)癥用方
     中醫(yī)辨證， 同時(shí)也辨病，這很重要。在《傷寒論》與《金匱要略》中，就已經(jīng)有了《辨××病脈證并治》和《××病脈證治》的記載, 這就是辨病。辨證這是中醫(yī)的治療特色，那就不必說(shuō)了。總而言之， 就是醫(yī)生針對(duì)疾病的主癥部位和體征性質(zhì)，來(lái)判定疾病的名稱(chēng)。再通過(guò)四診手段采集的信息, 進(jìn)而分析病機(jī),  辨出證候, 于是隨證立法, 選方用藥, 這就是正規(guī)的中醫(yī)治療方法。
    例如，《傷寒論》第1 2 條“太陽(yáng)中風(fēng), 陽(yáng)浮而陰弱, 陽(yáng)浮者熱自發(fā), 陰弱者汗自出, 桂枝湯主之”?！疤?yáng)”就是辨病, “中風(fēng)”就是辨證; 又如，第1 3 5 條“傷寒六七日, 結(jié)胸?zé)釋?shí), 大陷胸湯主之”, “結(jié)胸”是辨病, “熱實(shí)”是辨證。這才是中醫(yī)“規(guī)范”的診治程式, 普遍應(yīng)用臨床。但在臨床實(shí)際中, 許多有經(jīng)驗(yàn)的老醫(yī)生, 常常是只抓幾個(gè)主要癥狀即可處方用藥,而忽略副癥，這就叫“抓主癥, 對(duì)癥用方”。并未打破中醫(yī)“規(guī)范”的診治程式, 反而更突顯了中醫(yī)特色。
    當(dāng)代在研究《傷寒論》和《金匱要略》時(shí), 多把原文中記述的必見(jiàn)癥狀叫主癥, 把或見(jiàn)癥狀或非必見(jiàn)癥狀叫副癥。所謂抓主癥用方, 是指抓幾個(gè)主要癥狀, 就可對(duì)癥用方, 這方面大體可以有下述三種情況:
    一是病易識(shí), 證難識(shí),抓主癥提示病機(jī)， 只有抓主癥才能辨證用方。例如《傷寒論》第1 3 條“太陽(yáng)病, 頭痛,發(fā)熱, 汗出, 惡風(fēng), 桂枝湯主之?！? 既未言中風(fēng), 也未言傷寒,那麼到底是什麼證候呢？ 注家多認(rèn)為是補(bǔ)充了太陽(yáng)中風(fēng)的癥狀和治法。每讀至此, 常感困惑, 仲景時(shí)代, 書(shū)寫(xiě)工具不方便, 因此仲景總是惜墨如金, 語(yǔ)言精煉, 為什么在第1 2 條太陽(yáng)中風(fēng)證治之后, 又重出一條中風(fēng)證治呢?我認(rèn)為這一條就是抓主癥辨證用方。 一次某感冒患者就診,（桂枝湯應(yīng)用） 主訴昨日淋雨, 當(dāng)晚見(jiàn)寒戰(zhàn)、頭身疼痛, 至夜高熱無(wú)汗, 自服解熱鎮(zhèn)痛藥, 雖有汗出, 但頭痛身痛、發(fā)熱惡寒之癥未解。隨診學(xué)生數(shù)人, 有辨為太陽(yáng)傷寒的, 有診為太陽(yáng)中風(fēng)的, 爭(zhēng)執(zhí)不已。忽想到第1 3 條應(yīng)是辨病不辨證, 對(duì)癥用方的示范。提示無(wú)論傷寒、中風(fēng), 已治未治, 只要刻下見(jiàn)到頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)寒的, 就可以對(duì)癥選用桂枝湯。這實(shí)際上主癥已經(jīng)提示了桂枝湯證的病機(jī), 并非是對(duì)第1 2 條的重復(fù)。于是為該病人用桂枝湯原方, 并囑啜粥溫覆取汗, 服藥僅1 次即愈。
    二是病難斷, 證難辨, 主癥提示病機(jī)病位，惟據(jù)主癥即可用方。數(shù)十年前, 某地工廠火災(zāi), 現(xiàn)場(chǎng)數(shù)十人吸入有毒煙霧, 導(dǎo)致呼吸道、消化道黏膜水腫, 癥見(jiàn)胸脘疼痛、喘憋胸悶、發(fā)熱嘔吐, 重者昏迷。西藥無(wú)特效解毒藥, 對(duì)癥處理, 療效不顯。適逢劉渡舟教授等人在當(dāng)?shù)刂v學(xué), 遂邀會(huì)診。此類(lèi)中毒, 中醫(yī)書(shū)籍未載, 診為何病? 辨為何證? 頗費(fèi)神思。只見(jiàn)劉老師看數(shù)十人癥狀相類(lèi),隨口即說(shuō): “嘔而發(fā)熱者, 小柴胡湯主之”, “正在心下, 按之則痛, 脈浮滑者, 小陷胸湯主之”,（小柴胡湯小陷胸湯應(yīng)用）于是我心領(lǐng)神會(huì)，頓生清朗，即用柴陷合方, 每個(gè)病員服藥1 碗, 昏迷者由鼻飼灌入, 日服4 次。當(dāng)天就有熱退嘔止者, 不過(guò)兩三日, 大多康復(fù)。這也是通常所說(shuō)的“有是癥, 用是方”的思路。實(shí)際上主癥已經(jīng)提示了疾病的病機(jī)病位。這也打破了庸醫(yī)在治療上刻舟求劍死板僵化的治療方法，在《傷寒論》和《金匱要略》中只羅列幾個(gè)癥狀就用譴方用藥的條文, 幾乎隨處可見(jiàn)，仔細(xì)研究必有大益。
    三是通過(guò)經(jīng)驗(yàn)積累, 簡(jiǎn)化辨證程序, 主癥提示治病求本，這是中醫(yī)重要原則，只抓幾個(gè)主要癥狀, 就可以對(duì)癥用方。主癥就是辨證要點(diǎn)。（柴胡桂枝干姜湯應(yīng)用）如柴胡桂枝干姜湯治療慢性肝炎, 因該方中柴胡、黃芩可清解肝膽的郁熱, 干姜、桂枝、甘草能溫助心脾的陽(yáng)氣, 瓜樓根生津止渴, 牡蠣軟堅(jiān)散結(jié), 本方用以治療慢性肝炎之肝膽濕熱未盡, 同時(shí)心脾陽(yáng)氣已傷, 既有津液不足, 又有氣滯血結(jié)者有一定療效, 在臨床上你不抓主癥，辨證分析的時(shí)候就會(huì)走一段彎路，頗費(fèi)神識(shí)。后侍診劉渡舟教授之側(cè), 觀其每遇肝膽疾病, 或慢性結(jié)腸炎, 或糖尿病患者,只要見(jiàn)到胸脘脅肋或脹或痛、口渴、便溏三個(gè)主癥, 就用本方加減, 程序簡(jiǎn)捷、處方迅速、療效頗佳。這三個(gè)主癥中, “胸脅滿(mǎn)微結(jié)”、“渴”見(jiàn)于仲景原文, 便溏則是據(jù)藥測(cè)癥而推導(dǎo)出來(lái)的?？梢?jiàn)抓主癥, 也未必都出自典籍原文。忽略伴隨癥狀，忽略副癥，這也叫治病求本。但無(wú)論是先賢所述或今哲所補(bǔ), 在這種情況下的“抓主癥”, 就是抓病機(jī)、辨證診療程序的簡(jiǎn)化, 是臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶。由此再對(duì)《傷寒論》抓主癥用方的條文進(jìn)行反思, 恐怕就不能單純的看成是對(duì)癥處理的原始經(jīng)驗(yàn)了, 而是千錘百煉后, 高度濃縮提煉的精華。
學(xué)術(shù)
         抓主癥和辨病機(jī)相結(jié)合用方
          
《傷寒論》和《金匱要略》原文有不少的方劑, 主狀很多, 其實(shí)臨床上使用該方, 沒(méi)有必要主狀全數(shù)悉具, 只要見(jiàn)到一兩個(gè)主狀, 并且這一兩個(gè)主狀能夠反映出其基本病機(jī)確屬該方主治, 就可以選用了。這就是“抓主癥和辨病機(jī)相結(jié)合”的用方思路。也就是說(shuō), 主癥不必悉具, 反映病機(jī)最為根本。這在《傷寒論》第1 0 1 條中就有明確的說(shuō)明: “傷寒中風(fēng), 有柴胡證, 但見(jiàn)一證便是, 不必悉具”, 張仲景這里雖然說(shuō)的是使用小柴胡湯的要領(lǐng), 其實(shí)，他給我們提供了一個(gè)臨床具有廣泛指導(dǎo)意義的用方思路。
    舉真武湯的臨床應(yīng)用為例, 《傷寒論》原文第8 2 條說(shuō): “太陽(yáng)病, 發(fā)汗, 汗出不解, 其人仍發(fā)熱, 心下悸, 頭眩, 身潤(rùn)動(dòng), 振振欲擗地者, 真武湯主之。”第3 1 6 條說(shuō):“少陰病, 二三日不已, 至四五日, 腹痛, 小便不利, 四肢沉重疼痛, 自下利者, 此為有水氣。其人或咳, 或小便利, 或下利, 或嘔者, 真武湯主之?！睆倪@兩條所描述的主要癥狀和或見(jiàn)癥狀來(lái)看, 病證涉及到多個(gè)系統(tǒng), 但是它們的基本病機(jī)卻只緣于水邪泛濫。水溢四肢致四肢沉重疼痛, 水氣凌心致心下悸, 水邪犯肺致咳, 水邪浸漬胃腸致嘔吐泄利, 水邪上冒清陽(yáng)致頭眩, 水邪流溢經(jīng)脈筋肉致身潤(rùn)動(dòng)、振振欲擗地。而水邪泛溢, 又緣于腎陽(yáng)虛衰, 不能溫化水飲。小便不利是陽(yáng)虛氣化失司的表現(xiàn), 小便利則為腎陽(yáng)虛衰, 陽(yáng)不攝陰所造成。見(jiàn)癥雖多, 但臨床使用真武湯, 凡是見(jiàn)到上述一兩個(gè)癥狀, 不管是主癥還是副癥, 而它的病機(jī)又屬于陽(yáng)虛水泛的, 就可選用該方, 并不需要諸癥悉備。根據(jù)真武湯證的主癥有心下悸和四肢沉重疼痛, 我們常用真武湯合苓桂術(shù)甘湯治療心功能不全, 癥見(jiàn)心悸、浮腫的病證。特別是對(duì)慢性心功能不全晚期的病人, 用洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥,藥量稍有不足, 則心衰難以糾正, 藥量稍有增加, 則出現(xiàn)洋地黃中毒癥狀, 這個(gè)時(shí)候配合服用真武湯合苓桂術(shù)甘湯, 心功能不全常?？梢缘玫捷^好的糾正, 并能夠使洋地黃的治療量和中毒量之間的距離拉大。但一定是在辨證前提下使用, 如果病人的證候不屬于陽(yáng)虛水泛, 就不可能取得療效。若主癥有頭眩、身潤(rùn)動(dòng)、振振欲擗地, 我們就可以用真武湯配合二陳湯或溫膽湯, 治療眩暈或神經(jīng)系統(tǒng)疾患。一中年女士患友, 任武術(shù)教練, 出現(xiàn)眩暈, 耳鳴, 天旋地轉(zhuǎn), 惡心嘔吐,痛苦難耐, 已明確診斷為梅尼埃病。時(shí)在盛夏, 病人卻畏寒怕風(fēng), 面白而且輕度浮腫, 臥床不起, 舌質(zhì)淡白, 舌體胖大, 舌苔白厚水滑, 于是辨證為陽(yáng)虛水泛, 痰水上擾清竅。遂用真武湯合溫膽湯, 服藥兩周, 即恢復(fù)了教練工作。有人用真武湯加減治療帕金森病的肢體震顫,治療風(fēng)濕性舞蹈病的手舞足蹈, 盡管療效不盡人意, 但畢竟是抓主癥和辨病機(jī)相結(jié)合用古方的思路在臨床具體應(yīng)用的體現(xiàn)。若主癥有四肢沉重疼痛, 小便不利, 我們就可以用真武湯配合五苓散, 治療泌尿系統(tǒng)疾患。曾治療一個(gè)女患友, 白帶清稀, 量多, 腰部以下沉重疼痛并且發(fā)涼, 自覺(jué)就像是坐在冷水盆中一樣。有醫(yī)院診斷為盆腔炎, 用清熱利濕、活血化瘀的中藥, 不料服藥后白帶更多。我根據(jù)她有下肢沉重疼痛且有發(fā)涼這一主要癥狀, 改用真武湯合五苓散治療, 服藥兩周, 癥狀就基本緩解。若或見(jiàn)癥有或咳、或吐、或利, 我們就可以用真武湯加五味子、干姜、細(xì)辛、桔梗、杏仁等, 治療呼吸系統(tǒng)疾患, （癥見(jiàn)咳嗽或氣喘, 咳吐大量清稀白色泡沫痰, 遇寒容易復(fù)發(fā)的病證）。真武湯合理中湯、小半夏湯可治消化系統(tǒng)疾患, （癥見(jiàn)嘔吐, 下利, 腹痛綿綿, 喜溫喜按。當(dāng)然舌淡胖、苔白滑等陽(yáng)虛水盛的現(xiàn)象, 多應(yīng)當(dāng)見(jiàn)到）。以上就是“抓主癥和辨病機(jī)相結(jié)合”而應(yīng)用經(jīng)方的案例。
學(xué)術(shù)
         抓副癥和辨病機(jī)結(jié)合用方
             
    當(dāng)代在研究《傷寒論》和《金匱要略》時(shí), 多把原文中記述的必見(jiàn)癥狀, 叫主癥, 把或見(jiàn)癥狀或非必見(jiàn)癥狀, 叫副癥。臨證用方, 主癥雖說(shuō)“必見(jiàn)”, 但有時(shí)并不明顯, 副癥雖說(shuō)“或見(jiàn)”或“非必見(jiàn)”, 但是對(duì)具體病人來(lái)說(shuō), 卻有可能是他最痛苦的感覺(jué)。從而抓副癥, 進(jìn)而深入分析它的病機(jī), 對(duì)一些疑難病癥, 常常使人有峰回路轉(zhuǎn), 柳暗花明的效果。
   《傷寒論》第1 5 6 條說(shuō): “本以下之, 故心下痞, 與瀉心湯, 痞不解, 其人渴而口燥,煩, 小便不利者, 五苓散主之?！薄靶南缕Α笔侵覆∪宋鸽洳慷氯洕M(mǎn)的自覺(jué)癥狀, 這個(gè)癥狀并不是五苓散適應(yīng)證中的主癥, 但對(duì)于這個(gè)病人來(lái)說(shuō), 卻是以“心下痞”為主訴, 是他感到最痛苦的主癥。因此如果根據(jù)“抓主癥”用方的思路, “與瀉心湯”是完全可以理解的。但是用過(guò)瀉心湯后, 實(shí)踐證明無(wú)效。于是必須詳細(xì)尋求其它的癥狀, 并根據(jù)全部癥狀表現(xiàn),進(jìn)一步深入分析它的病機(jī)。從病人還有煩渴與小便不利等癥狀, 知其“心下痞”的根本病機(jī),是下焦水邪內(nèi)蓄, 下竅不利, 水邪上逆, 阻滯中焦氣機(jī)所致, 于是改用五苓散, 藥到病除。這就是“從副癥, 兼求病機(jī)”用方思路的范例。有人說(shuō), 這是張仲景辨證不準(zhǔn)確, 以藥試人。我認(rèn)為這是張仲景舉例示人以法的典范。
    曾治趙姓女士, 4 2 歲, 主訴胃脘脹滿(mǎn)數(shù)月, 進(jìn)食減少, 時(shí)輕時(shí)重, 一直服用胃動(dòng)力藥和舒肝和胃、利氣消滿(mǎn)的中藥, 沒(méi)有明顯的效果。詳問(wèn)病人, 知其平素口干口渴、小便量少,自覺(jué)有硬物從少腹向上頂至胃脘, 胃脘脹滿(mǎn), 飲食不下。舌體胖大、舌苔水滑、脈沉弦, 亦均為水邪內(nèi)結(jié)之象。于是用五苓散原方煎湯服用1 周, 諸癥消除。
    又診閆姓女患友, 劇烈嘔吐, 水食難下, 若每日輸液超過(guò)1 0 0 0 毫升, 亦會(huì)吐痰涎粘液, 經(jīng)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致嘔吐的器質(zhì)性病變, 于是診斷為“神經(jīng)性嘔吐”。住院治療2 個(gè)月,癥狀不減。病人神疲消瘦, 臥床不起, 奄奄一息, 還伴有小便短赤、口中燥渴、心煩失眠、舌光紅無(wú)苔、脈細(xì)弦小數(shù)等一派陰傷內(nèi)熱的癥狀。僅憑現(xiàn)在癥狀, 還不能判斷是因?yàn)殚L(zhǎng)期嘔吐造成了陰傷, 進(jìn)而產(chǎn)生了內(nèi)熱, 還是原來(lái)就有陰傷內(nèi)熱而導(dǎo)致了嘔吐。于是詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,患者補(bǔ)訴, 既往患有慢性泌尿系統(tǒng)感染和神經(jīng)衰弱, 常小便澀痛、口渴、心煩、失眠。這次發(fā)生嘔吐, 是因和家人生氣而誘發(fā)。據(jù)此情況, 認(rèn)為病人原來(lái)就有陰虛內(nèi)熱, 且是水熱互結(jié)。這次發(fā)病, 是因肝氣引動(dòng)水氣, 水邪犯胃, 胃氣上逆, 致嘔吐不止, 于是試用豬苓湯原方3劑。因病人目前已無(wú)明顯的肝氣郁結(jié)的表現(xiàn), 而且舒肝藥物溫燥易傷陰液, 故未加舒肝藥物。又怕病人吐藥, 囑每天服藥一劑, 分多次服用, 每次只服一兩口。患者服此藥后竟然不再吐藥, 且感到服這樣的藥很“對(duì)口”。再服3 劑, 已可進(jìn)食米湯。連用本方3 周, 已可正常飲食, 小便短赤澀痛、口燥口渴、心煩失眠的癥狀亦皆有緩解, 于是出院調(diào)養(yǎng)。后隨訪3 年,未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
    豬苓湯在《傷寒論》中的適應(yīng)證, 主癥有小便不利、渴欲飲水、心煩不得眠、發(fā)熱、脈浮, 副癥有或咳、或嘔、或下利。但在此案中, 副癥嘔逆卻是作為患者最痛苦的主癥出現(xiàn),而原方證中的主癥反而下降到從屬地位。以前有用本方治嘔逆的報(bào)道, 我用本方治下利、治咳喘、治眩暈, 皆是從抓副癥, 兼求病機(jī)的思路入手的?？梢?jiàn)在《傷寒論》原文中, 即使是副癥, 也是不能忽視的。辨識(shí)病機(jī),活用經(jīng)方
    學(xué)習(xí)《傷寒論》和《金匱要略》, 不僅要重視書(shū)中理、法、方、藥的基本知識(shí)和內(nèi)容,也要重視從中學(xué)習(xí)辨證論治和靈活應(yīng)用方劑的思路與方法。其中辨識(shí)病機(jī), 據(jù)病機(jī)選方, 則是擴(kuò)大經(jīng)方應(yīng)用范圍的重要思路和方法之一。在《傷寒論》論中, 張仲景用烏梅丸治療蛔厥, 又治久利, 是因其寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)兼見(jiàn)的病機(jī)相同; 用小建中湯既可以治療“傷寒陽(yáng)脈澀, 陰脈弦, 法當(dāng)腹中急痛”, 又可以治療“傷寒二三日, 心中悸而煩”, 是因其氣血兩虛的病機(jī)—致。也就是說(shuō), 腹中急痛是因氣血兩虛, 腹部經(jīng)脈失養(yǎng)所致; 心中悸而煩, 是因氣血兩虛, 心臟失養(yǎng)所致。可見(jiàn)在主癥不同的情況下, 只要病機(jī)一致, 即可用同一首方劑, 這就是“異病同治”的實(shí)例。早年曾隨中醫(yī)界前輩宋孝志老師臨診, 有一哮喘3 年的患者, 每年5 ～ 9 月發(fā)作。宋老師根據(jù)其3 年前因在大熱、大饑、大渴, 又十分疲勞的情況下, 飽餐冷食、痛飲冰水, 從而誘發(fā)這一疾病的病史, 于是辨為熱郁胸膈, 郁熱擾肺, 肺失宣降, 用梔子豉湯治療。藥僅兩味 焦梔子和淡豆豉各1 5 克, 連服月余, 竟然收功。梔子豉湯在《傷寒論》中治療熱邪留擾胸膈、郁熱擾心的證候, 輕者出現(xiàn)心煩不得眠, 重者出現(xiàn)反復(fù)顛倒, 心中懊噥, 在原文中, 并沒(méi)有哮喘一癥。宋老師用梔子豉湯治療哮喘, 完全是因由熱郁胸膈的病機(jī)而切入中的。